Consensul internațional privind fibroza genunchiului — 2016, în limba română

Consensul internațional publicat în 2016 în Bone & Joint Journal stabilește definiția, criteriile de excludere, investigațiile și gradarea severității fibrozei post-chirurgicale a genunchiului. A fost obținut prin proces Delphi în trei runde, cu 18 experți, și cuprinde 24 de declarații acceptate. Este standardul formal de referință pentru diagnostic și pentru selecția pacienților în studii clinice.

Cum a fost realizat consensul

Consensul a fost elaborat printr-un proces Delphi structurat — brainstorming, restrângere, cuantificare — urmând ghidurile programului britanic de evaluare a tehnologiilor medicale și pe cele ale British Medical Journal [1].

Panelul a inclus 18 experți: chirurgi de genunchi, reumatologi, cercetători fundamentali în domeniul fibrozei, patologi și fiziologi musculo-scheletici, selectați pe baza publicațiilor din aceste domenii. Grupul a cuprins fondatori și președinți ai European Knee Society, fostul președinte al International Society of Arthroplasty Registries, membri ai Knee Society, conducerea registrului norvegian de artroplastie de genunchi și a registrului național australian [1].

Căutarea în Medline, Embase și Cochrane a acoperit perioada 1950 – iunie 2015. Au fost analizate 320 de lucrări; informațiile din 47 de rapoarte au fost circulate panelului. Cele 273 de lucrări respinse nu erau relevante pentru fibroza post-chirurgicală a genunchiului [1].

Declarațiile au fost notate pe o scală de la 1 la 10. Consensul a fost definit ca scor mediu de minimum 7, cu maximum trei valori aberante (scoruri sub 4). Au fost necesare trei runde. Rezultat: 24 de declarații acceptate, grupate în opt categorii [1].

Definiție și clasificare

Fibroza post-chirurgicală a genunchiului se definește ca amplitudine de mișcare limitată, în flexie sau extensie, care nu este atribuibilă unui blocaj osos sau protetic prin componente malpoziționate sau incorect dimensionate, materialului metalic, reconstrucției ligamentare, infecției (artrită septică), durerii, sindromului dureros regional complex sau altor cauze specifice, și care se datorează fibrozei de țesut moale ce nu era prezentă preoperator [1].

Declarațiile din această categorie [1]:

• Fibroza articulară poate fi spontană (primară) sau consecutivă unui insult precum chirurgia sau traumatismul (secundară).
• Fibroza spontană a genunchiului, în absența traumatismului sau a chirurgiei, este extrem de rară. Fibroza post-traumatică sau post-chirurgicală este mult mai importantă clinic.
• Clasificarea se poate subcategoriza în fibroză post-artroplastie, fibroză post-reconstrucție ligamentară și așa mai departe.

Trei observații ale panelului, importante în practică [1]:

• Termenul ales a fost fibroză post-chirurgicală a genunchiului, nu artrofibroză, ca denumire precisă pentru depunerea de țesut fibrotic în genunchi după intervenție chirurgicală.
• Durerea este o cauză posibilă de rigiditate; acest lucru se poate demonstra prin examinare sub anestezie.
• Fibroza post-traumatică a fost considerată o condiție separată. Când fibroza apare asociată cu o altă patologie care produce rigiditate — de exemplu infecție sau conflict mecanic — nu se consideră fibroză post-chirurgicală adevărată.

Investigații

Scopul principal al investigațiilor la un pacient cu genunchi rigid și dureros, cu suspiciune de fibroză post-chirurgicală, este excluderea altor cauze de rigiditate [1].

• Evaluarea de laborator și aspirația pentru cultură microbiologică se efectuează pentru excluderea infecției, conform criteriilor MSIS.
• Scintigrafia osoasă, singură, nu este recomandată pentru excluderea infecției.
• Fibroza nu poate fi diagnosticată cu încredere prin RMN în stadiul actual, deși secvențele de reducere a artefactelor metalice aflate în dezvoltare ar putea schimba acest lucru. În viitor, măsurarea grosimii perisinoviale sau cuantificarea țesutului fibrotic din șanțurile parapatelare ar putea permite evaluarea obiectivă.

Diagnostic

Fibroza post-chirurgicală a genunchiului este un diagnostic clinic, care se poate stabili doar după efectuarea investigațiilor de excludere a altor cauze [1].

• Diagnosticul clinic poate fi susținut prin vizualizarea directă a fibrozei în timpul intervenției, artroscopic sau deschis.
• Au fost propuse criterii histologice, dar biopsia nu este necesară pentru diagnostic.
• Țesutul prelevat la momentul debridării poate fi trimis pentru evidență histopatologică de fibroză, în sprijinul diagnosticului.

Amplitudinea de mișcare și gradarea severității

Restricția de amplitudine în flexie, în extensie sau în ambele trebuie să fie prezentă pentru diagnosticul de fibroză articulară a genunchiului [1].

Gradarea se face pe amplitudinea activă, nu pasivă, pentru că examinatorii aplică presiuni variabile. Pentru simplitate, se folosesc valori absolute. Comparația cu amplitudinea preoperatorie și cu genunchiul contralateral poate fi utilă clinic, dar poate fi denaturată de rigiditatea preoperatorie sau de patologia contralaterală. Întrucât unul dintre obiectivele artroplastiei este obținerea unei amplitudini bune, limitarea absolută face parte din criteriile de diagnostic [1].

Sursă: [1]

Pierderea extremă de mobilitate, cu amplitudine globală sub 30°, cum se întâmplă în anchiloza după artrită septică, nu face parte din clasificarea severității fibrozei post-chirurgicale. Severitatea fibrozei nu depinde exclusiv de gradul de limitare a mișcării; alți factori, între care durerea, sunt importanți [1].

Pato-anatomie

Localizarea anatomică a fibrozei se poate demonstra în timpul intervenției deschise sau artroscopice. Modalitățile imagistice actuale, ecografia și RMN, nu sunt încă validate pentru vizualizarea fibrozei [1].

Localizările definite [1]:

• Infrapatelară (Hoffa)
• Parapatelară medială sau laterală, în șanț
• Punga suprapatelară — fibroză, cicatrizare sau obliterare
• Scurtarea tendonului patelar
• Fibroză posterioară
• Fibroză sau cicatrizare a cvadricepsului, în special a vastului intermediar
• Fibroză intrasubstanțială a capsulei articulare
• Fibroză difuză, combinând localizările de mai sus

Criteriul de excludere: fibrozele locale, precum sindromul de contractură infrapatelară sau benzile discrete de aderențe, care nu produc restricție de amplitudine, nu sunt suficiente pentru diagnosticul de fibroză articulară a genunchiului și se consideră fibroză locală [1].

Fibrozele focale, precum sindromul de contractură infrapatelară, nu produc în general limitare severă de mișcare. Un sindrom de disfuncție femuro-patelară dureroasă, fără limitare de mișcare, a fost descris la 11 din 635 de pacienți după artroplastie, cu leziuni intraarticulare situate transversal pe patelă sau între patelă și corpul adipos ori scobitura intercondiliană [1].

Histopatologie

O singură declarație de consens în această categorie: este necesară cercetare suplimentară pentru stabilirea unei definiții histologice a fibrozei [1].

Prevenție și management

Cele trei declarații acceptate [1]:

• Fibroza precoce, sub trei–șase luni postoperator, poate răspunde la tratament prin kinetoterapie și recuperare și prin mobilizare sub anestezie, în timp ce fibroza constituită, tardivă, este relativ rezistentă la kinetoterapie și la mobilizare sub anestezie.
• Există unele dovezi că un control eficient al durerii postoperatorii poate reduce incidența fibrozei post-chirurgicale a genunchiului, deși este necesară cercetare suplimentară privind prevenția acestei afecțiuni.
• Este necesară cercetare suplimentară pentru dezvoltarea unui algoritm de management bazat pe dovezi, pentru prevenirea fibrozei post-chirurgicale.

Panelul propune un algoritm de management al fibrozei post-chirurgicale diagnosticate, dar precizează explicit că un algoritm bazat pe dovezi nu există încă [1].

Registre articulare

Consensul semnalează o problemă structurală de raportare: procedurile pentru tratarea rigidității cauzate de fibroză — mobilizarea sub anestezie și debridarea artroscopică, în care nu se practică chirurgie deschisă și componentele nu sunt schimbate — nu sunt înregistrate în majoritatea registrelor de artroplastie [1].

Consecința: incidența reală a fibrozei post-chirurgicale este subestimată sistematic. Registrele includ artrofibroza doar dacă pacientul suferă o intervenție de schimbare sau îndepărtare a protezei, iar incidența fibrozei netratate chirurgical rămâne necunoscută [2].

De ce contează acest consens

Înainte de 2016 nu exista o definiție unitară, ceea ce explică variația uriașă a ratelor raportate în literatură — de la 2% la 35% după reconstrucția de ligament încrucișat anterior și de la 0,2% la 10% după protezare, cu unele raportări de până la 15% [2].

Autorii precizează scopul: definiția și criteriile de diagnostic prezentate pot fi folosite pentru a diagnostica, selecta și stratifica pacienții în studii clinice viitoare, într-o afecțiune încă insuficient înțeleasă. Declarațiile urmează să treacă printr-o perioadă de validare, care să permită îmbunătățirea și modificarea definiției și a clasificării [1].

Întrebări frecvente

Care este definiția oficială a artrofibrozei genunchiului?

Fibroza post-chirurgicală a genunchiului este definită ca amplitudine de mișcare limitată, în flexie sau extensie, neatribuibilă unui blocaj osos sau protetic, materialului metalic, reconstrucției ligamentare, infecției, durerii sau sindromului dureros regional complex, și datorată fibrozei de țesut moale absente preoperator [1].

Panelul de consens a preferat termenul „fibroză post-chirurgicală a genunchiului" în locul termenului „artrofibroză" [1].

Cum se gradează severitatea artrofibrozei?

Severitatea se gradează pe amplitudinea activă, în valori absolute. Deficitul de extensie: 5°–10° ușor, 11°–20° moderat, peste 20° sever. Flexia: 90°–100° ușoară, 70°–89° moderată, sub 70° severă [1].

Gradarea se face pe amplitudinea activă, nu pasivă, pentru că examinatorii aplică presiuni diferite [1].

Se poate diagnostica artrofibroza prin RMN?

Nu. Consensul precizează că fibroza nu poate fi diagnosticată cu încredere prin RMN în stadiul actual, iar ecografia și RMN nu sunt validate pentru vizualizarea fibrozei [1].

Diagnosticul este clinic și se stabilește prin excluderea altor cauze. Imagistica servește la excluderea diagnosticelor alternative, nu la confirmarea fibrozei.

Este necesară biopsia pentru diagnosticul de artrofibroză?

Nu. Biopsia nu este necesară pentru diagnostic. Țesutul prelevat la momentul debridării poate fi trimis pentru confirmare histopatologică, în sprijinul diagnosticului clinic [1].

Nu există încă o definiție histologică validată a fibrozei — consensul identifică acest lucru ca necesitate de cercetare [1].

Există un algoritm de tratament validat pentru artrofibroză?

Nu. Consensul afirmă explicit că este necesară cercetare suplimentară pentru dezvoltarea unui algoritm de management bazat pe dovezi [1].

Panelul propune un algoritm de management pentru fibroza diagnosticată, dar acesta nu are statut de recomandare bazată pe dovezi.

De ce ratele raportate de artrofibroză variază atât de mult?

Pentru că până în 2016 nu a existat o definiție unitară, iar studiile anterioare au folosit criterii eterogene [2].

Există și o problemă de raportare: procedurile pentru rigiditate în care componentele nu sunt schimbate nu sunt înregistrate în majoritatea registrelor de artroplastie, ceea ce duce la subestimare sistematică [1][2].

Referințe

1. Kalson NS, Borthwick LA, Mann DA, Deehan DJ, for the Knee Joint Fibrosis Working Group. International consensus on the definition and classification of fibrosis of the knee joint. Bone Joint J. 2016;98-B(11):1479–1488.
2. Usher KM, Zhu S, Mavropalias G, Carrino JA, Zhao J, Xu J. Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Res. 2019;7:9.

Ultima revizuire a conținutului medical: 2026-08-09